POMR（problem-oriented medical record）
問題志向型システムPOS（problem-oriented system）のカルテの書き方のフォーマットなのである。
問題（プロブレム） 毎に情報を整理し，プロブレム毎にSOAP（subjective, objective, assess ment, plan）に分けて記載する
SOAP（SOAP形式）
- S（subjective）主観的情報
- O（objective） 客観的情報
- A（assessment） 評価
- P（plan）治療方針や指導など
「体温38℃で咽頭痛があり，扁桃の腫脹と白苔の付着がみられることから，急性扁桃炎と考えてCTRX 2 gを投与する」という内容を
- S）38℃の発熱と咽頭痛
- O）扁桃の腫脹と白苔の付着
- A）急性扁桃炎
- P）CTRX 2 g点滴
と項目別に整理して書くと見やすい。50年以上も前に提唱されたシステムですから、電子カルテや人工知能の出現を想定していなかったでしょうが電子カルテにも相性がいいような気がする。
今どきc-GPTにS）とO）を入力するとA）とP）が吐き出されるのではないでしょうか。
鑑別疾患リストとか除外診断リストも出てくると心強い。
「誰も教えてくれなかった診断学」も参考になります。
- 決めつけるのではない
- あらゆる可能性を考慮する
- 複数の病気があるかもしれないことも考えておく
- ある病気を診断するだけではいけない他の病気がないことも確認する
- 系統的にもれなくデータを集めようとするとチェックリストが必要となる。
POMRのアプローチ
石田卓夫先生の勉強会資料を参考に整理してみました。
- 問診、身体検査を行って問題を探す
- プロブレム（問題）の特定その問題に対する鑑別診断リストを作り
- 鑑別・除外のための検査を行い
- 診断を確定し
- 治療を行う
問診で大切なこと
- 余計なことは聞かない
- 余計なことは話させない
- 相手のペースにはまらない
- 5分で終了させる
- どの患者にも一定の問診を行う
- 身体検査用紙を使用
- 全身状態，皮膚
- 筋骨格系，循環器系
- 呼吸器系，消化器系
- 泌尿生殖器系，眼，耳
- 神経系，リンパ節，粘膜
患者情報
- 家族の情報→地理的／職業的関連
- 動物に関する情報
- 動物種→動物種毎の病気の発生頻度
- 品種→品種好発性
- 年齢→年齢好発性
- 性別→性差
- 去勢不妊の有無→生殖器疾患の除外，考慮
患者情報:PP(patient Profile)
一般状態(GO）
- 元気は今まで通りですか？
- 力強さは今まで通りですか？
- 疲れやすい梯子はありませんか？
- 運動には変化がありませんか？
- 今までより眠ることが多くなりましたか
- 食欲は今まで通りですか？
- 水は今まで通り飲みますか？
- 体重に変化はありましたか？
- 熱はあるようでしたか？
- ぐったりした様子が見られましたか？
- 落ちつかない様子が見られましたか？
- 攻撃的になったことはありますか？
皮膚(SK)
- 色に変化はありますか？
- 毛づや，手ざわりに変化はありませんか？
- 毛が抜けたりしたことがありますか？
- かゆがっていましたか？
- 皮膚に傷やできもの，あるいは盛り上がりは？
- 身体検査で確認できない異常について（多飲多尿など）
- 現在は確認できない異常について（過去の下痢など）
眼・耳鼻咽喉(EENT）
- 視力や視野に変化はありましたか？
- 眼が赤くなっていたことはありますか？
- 眼やにが出ていましたか？
- 聴力に変化はありましたか？
- 耳の中が臭いことはありましたか？
- 耳から分泌物が出たことはありましたか？
- 頭を左右に激しく振ることはありましたか？
- 耳にかゆみや痛みがあるようでしたか？
- 鼻から鼻水や分泌物は出ていましたか？
- くしゃみや鼻をずるずるすることはありましたか？
- 声に変化や，いびきなどは気が付きましたか？
- 咳に気づいたことはありましたか？
- 呼吸をする時に音が聞こえませんでしたか？
- 呼吸が困難な様子は見られましたか？
- チアノーゼが見られたことはありましたか？
骨格筋系(MS)
- 手足や全身に痛みが見られるようでしたか？
- 関節が腫れたことはありますか？
- 硬直やぎくしゃくした動きは見られましたか？
心血管系(CV)
- 運動時疲れることがありますか？
- 運動時，咳をすることがありますか？
- 腹部が膨らんで水がたまったようなことはありますか？
- 全身が水腫れのようになったことはありますか？
- チアノーゼを起こしたことはありますか？
- 気絶したことはありますか？
呼吸器系(RE)
- 息苦しい様子は見られましたか？
- 呼吸の様子は今までと変わっていますか？
消化器系(Gl)
- 物を食べられない様子ですか？
- 吐くことはありますか？
- 吐き気は見られましたか？
- 腹痛のある様子でしたか？
- 便の回数は今まで通りですか？
- 便は下痢や軟便が見られましたか？
- 便の中に血や粘液が混じっていましたか？
- 便の中や肛門の周りに虫は見られましたか？
- 全身や眼が黄色くなったことはありますか？
泌尿生殖器系(UG)
- 尿の回数に変化がありますか？
- 夜中に尿をするようなことがありますか？
- 尿の量に変化がありますか？
- 尿をする時，痛みがあるようですか？
- 尿をもらすことはありませんか？
- 尿に赤い色がついていることはありませんか？
- 尿のにごりに気付いたことはありますか？
- 尿の中に砂や石のようなものを見たことはありますか？
- 外陰部から分泌物がでたことはありますか？
- 発情はいつ見られましたか？
- 発情の周期に変化はありましたか？
神経系(NV)
- 意識を失ったことはありますか？
- ふるえたりすることはありますか？
- 痙攣を起こしたことはありますか？
- 歩き方に異常はありませんか？
- 麻痺がみられたことはありませんか？
